4.pielikums
Ar Finansu ministrijas Izložu un
azartspēļu uzraudzības inspekcijas
2000.gada 13.septembra rīkojumu nr.16
apstiprinātajai “Instrukcijai, par kārtību, kādā
veicama azartspēļu automātu un iekārtu marķēšanu”

Par azartspēļu automātu un iekārtu marķējuma zīmju
izsniegšanu 200_.gada __.ceturksnim

Rīgā 200_.gada __.___________

     Pamatojoties uz likumu “Par izlozēm un azartspēlēm” un Ministru kabineta 2000.gada 18.jūlija noteikumiem nr.237 “Azartspēļu automātu un iekārtu marķēšanas noteikumi”, no ______________________________, kurai Finansu ministrijas Izložu un azartspēļu uzraudzības inspekcija piešķīrusi speciālo atļauju (licenci) azartspēļu organizēšanai nr.A-__ , iekasēt valsts nodevu Ls ___ un izsniegt ___ marķējuma zīmes šādiem azartspēļu automātiem un iekārtām.

 _______________________________
^{(amats, paraksts un tā atšifrējums)}

Ar aktu iepazinos un
marķējuma zīmes saņēmu:

_______________________________
         ^{(paraksts un tā atšifrējums)}